Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" (с изменениями на 9 октября 2019 года)

                                                          Дата ____________

Назначить      _____________________________________________

                             (Ф.И.О. получателя)

               _____________________________________________

                               (вид выплаты)

Категория получателя ______________________________________________________

Адрес получателя __________________________________________________________

Размер выплаты ____________________________________________________________

Период выплаты ____________________________________________________________

Способ выплаты ____________________________________________________________

Лицевой счет N ____________________________________________________________

Реквизиты кредитной организации ___________________________________________

Расчет произвел ___________________________________________________________

                             (Подпись)

Расчет проверил ___________________________________________________________

                             (Подпись)

Руководитель уполномоченного органа _____________ _________________________

(уполномоченное лицо)                 (подпись)      (фамилия, инициалы)

МП