Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача технических средств реабилитации за счет средств областного бюджета" (с изменениями на 21 мая 2021 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области по
предоставлению государственной услуги
"Выдача технических средств реабилитации
за счет средств областного бюджета"
(в ред. Приказов министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
от 28.09.2015 N 516, от 12.08.2020 N 412)

  Руководителю Государственного
                                          бюджетного  учреждения  Самарской
                                             области "Центр социального
                                            обслуживания граждан пожилого
                                                возраста и инвалидов"
                                          _________________________________
                                          от ______________________________
                                          _________________________________
                                          Ф.И.О. заявителя (полностью),
                                          паспортные  данные: серия, номер,
                                          дата и орган выдачи
                                          Дата рождения (число, месяц, год)
                                          Проживающей (его) по
                                          адресу: _________________________
                                          _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ