Министру социально-демографической
и семейной политики Самарской области
_____________________________________
От _________________________________________
_________________________________________
Ф.И.О.
Адрес: _____________________________________
_____________________________________
Паспортные данные: _________________________
____________________________________________
Тел. домашний ___________________
Тел. сотовый ____________________
Тел. рабочий ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить и выплатить за счет средств областного бюджета
единовременное пособие за усыновление (удочерение) ребенка согласно Закону
Самарской области от 16.07.2004 N 122-ГД "О государственной поддержке
граждан, имеющих детей" в размере _____________________________________
рублей. Выплату денежных средств прошу осуществить (выбрать один из
предлагаемых способов):
1) почтовым переводом через отделения связи по месту жительства;
2) перечислением денежных средств на счет, открытый в кредитной
организации по следующим реквизитам:
N лицевого счета ______________________________________________________
в ____________________________________________________________________,
(наименование кредитной организации, отделения, номер филиала)
ИНН ________________________
БИК ________________________