Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата за счет средств областного бюджета единовременного пособия при передаче ребенка на усыновление" (с изменениями на 15 октября 2019 года)



Приложение N 5
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата за счет средств областного бюджета
единовременного пособия при передаче ребенка на усыновление"


(в ред. Приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 19.07.2016 N 339, от 15.10.2019 N 484)



                             СПИСОК ЛИЦ N ___

               НА ВЫПЛАТУ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

        ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ РЕБЕНКА НА УСЫНОВЛЕНИЕ

N п/п

Фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, усыновившего (удочерившего) ребенка

Адрес проживания гражданина, усыновившего (удочерившего) ребенка

Дата и номер решения суда об усыновлении (удочерении) ребенка

Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, переданного на усыновление

Дата обращения с заявлением о назначении и выплате пособия

Сумма единовременного пособия, подлежащая выплате

Способ выплаты (банковские реквизиты или номер отделения связи)


Директор ГКУ СО "Областной центр

содействия семейному устройству

детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, "Надежда"      ______________________    Ф.И.О.

                                               (подпись)