(в ред. Приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 19.07.2016 N 339, от 15.10.2019 N 484)
СПИСОК ЛИЦ N ___
НА ВЫПЛАТУ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА
ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ РЕБЕНКА НА УСЫНОВЛЕНИЕ
N п/п | Фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, усыновившего (удочерившего) ребенка | Адрес проживания гражданина, усыновившего (удочерившего) ребенка | Дата и номер решения суда об усыновлении (удочерении) ребенка | Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, переданного на усыновление | Дата обращения с заявлением о назначении и выплате пособия | Сумма единовременного пособия, подлежащая выплате | Способ выплаты (банковские реквизиты или номер отделения связи) |
Директор ГКУ СО "Областной центр
содействия семейному устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, "Надежда" ______________________ Ф.И.О.
(подпись)