Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (с изменениями на 9 октября 2019 года)

Самарская область _________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

N __________                                              "___" ___________

                                                                  (дата)

Назначить _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

___________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

Дата обращения ____________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Категория получателя ______________________________________________________

Размер компенсации ________________________________________________________

Период выплаты с ___________________________ по ___________________________

Способ выплаты ____________________________________________________________

Номер почтового отделения связи или реквизиты кредитной организации

___________________________________________________________________________

Лицевой счет получателя ___________________________________________________

Расчет произвел ______________        ____________________

                  (подпись)           (фамилия, инициалы)

Расчет проверил ______________        ____________________

                  (подпись)           (фамилия, инициалы)

Руководитель уполномоченного органа   ______________    __________________

(уполномоченное лицо)                   (подпись)      (фамилия, инициалы)

МП