Руководителю (уполномоченного органа)
_____________________________________
(района, города)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________,
(категория получателя)
Зарегистрированного (ой) по адресу:
_____________________________________
паспорт: серия ______ N _____________
выдан _______________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О
социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" прошу назначить мне
___________________________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу произвести через кредитное учреждение
_____________________ на счет N: __________________________________________
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю: _____________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты _____________________ 20___ г.
и зарегистрированы N__________ в журнале регистрации ___________
Должностное лицо _____________ ____________________