Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (с изменениями на 9 октября 2019 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
аварии на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"


                                      Руководителю (уполномоченного органа)

                                      _____________________________________

                                                           (района, города)

                                      от __________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество)

                                      ____________________________________,

                                                     (категория получателя)

                                      Зарегистрированного  (ой)  по адресу:

                                      _____________________________________

                                      паспорт: серия ______ N _____________

                                      выдан _______________________________

                                      телефон _____________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  26.11.1998  N 175-ФЗ "О

социальной  защите  граждан  Российской Федерации, подвергшихся воздействию

радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на производственном объединении

"Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов в реку Теча" прошу назначить мне

___________________________________________________________________________

                          (наименование выплаты)

    Выплату     прошу     произвести     через     кредитное     учреждение

_____________________ на счет N: __________________________________________

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю: _____________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ______________________ Дата _______________________


Заявление и документы приняты _____________________ 20___ г.

и зарегистрированы N__________ в журнале регистрации ___________


Должностное лицо _____________         ____________________