Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (с изменениями на 9 октября 2019 года)

                                                           Дата____________

Назначить _________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. получателя)

___________________________________________________________________________

                             (вид выплаты)

Категория получателя ______________________________________________________

Адрес получателя __________________________________________________________

Размер компенсации ________________________________________________________

Период выплаты ____________________________________________________________

Способ выплаты ____________________________________________________________

Номер почтового отделения связи или реквизиты кредитной организации

___________________________________________________________________________

Лицевой счет получателя ___________________________________________________

Расчет произвел __________________________________________

                               (Подпись)

Расчет проверил __________________________________________

                               (Подпись)

Руководитель уполномоченного органа ______________ ________________________

(уполномоченное лицо)                 (подпись)       (фамилия, инициалы)

МП