Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, гражданам в связи с радиационным воздействием вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (с изменениями на 31 мая 2021 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью, гражданам
в связи с радиационным воздействием вследствие аварии
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

                                      Руководителю (уполномоченного органа)
                                      _____________________________________
                                                 (района, города)
                                      от __________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                      _____________________________________
                                                     (категория получателя)
                                      Зарегистрированного (ой) по адресу:
                                      _____________________________________
                                      паспорт: серия _______ N ____________
                                      выдан _______________________________
                                      телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ


    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  26.11.1998  N 175-ФЗ "О

социальной  защите  граждан  Российской Федерации, подвергшихся воздействию

радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на производственном объединении

"Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку  Теча"  прошу назначить

(пересчитать) мне _________________________________________________________

                                  (наименование выплаты)

Выплату прошу произвести через кредитное учреждение _______________________

на счет N: _______________________________________________________________.

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю: _____________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Подпись ____________________________ Дата _________________________________


Заявление и документы приняты ____________________________________ 20___ г.

и зарегистрированы N _____________ в журнале регистрации __________________


Должностное лицо __________________________ _______________________________

                         (подпись)                  (фамилия, и.о.)