Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью, гражданам в связи с радиационным воздействием вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (с изменениями на 31 мая 2021 года)

                  _______________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                                          Дата ____________

Назначить        _____________________________________________

                             (Ф.И.О. получателя)

                 _____________________________________________

                               (вид выплаты)

Категория получателя ______________________________________________________

Адрес получателя __________________________________________________________

Размер выплаты компенсации ________________________________________________

Период выплаты ____________________________________________________________

Способ выплаты ____________________________________________________________

Номер почтового отделения или реквизиты кредитной

организации _______________________________________________________________

Лицевой счет получателя ___________________________________________________

Расчет произвел ___________________________________________________________

                                 (Подпись)

Расчет проверил ___________________________________________________________

                                 (Подпись)

Руководитель уполномоченного органа   ___________    ______________________

(уполномоченное лицо)                  (подпись)       (фамилия, инициалы)

М.П.