ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
заявителя от "____" ________________ г.
1. Сведения о заявителе
1.1. Фамилия ___________________________________________
1.2. Имя ___________________________________________
1.3. Отчество ___________________________________________
1.4. Дата рождения ___________________________________________
2. Место жительства заявителя
2.1. Область ___________________________________________
2.2. Город (село, поселок) ___________________________________________
2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________
2.4. N дома ___________________________________________
2.5. Корпус ___________________________________________
2.6. N квартиры ___________________________________________
3. Сведения о члене семьи заявителя <*>
3.1. Фамилия ___________________________________________
3.2. Имя ___________________________________________
3.3. Отчество ___________________________________________
3.4. Дата рождения ___________________________________________
3.5. Степень родства ___________________________________________
4. Место жительства члена семьи заявителя
4.1. Область ___________________________________________
4.2. Город (село, поселок) ___________________________________________
4.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________
4.4. N дома ___________________________________________
4.5. Корпус ___________________________________________
4.6. N квартиры ___________________________________________
5. Опрос заявителя