Самарская область
РАСПОРЯЖЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ (ПРЕКРАЩЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ) ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" ИЛИ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"
УСЗН (город, район)__________________
Дата обработки дела__________________
N _________
Дата принятия решения _____________________________________________________
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Категория
заявителя _________________________________________________________________
Отказать в назначении (прекратить предоставление) ежегодной денежной
выплаты с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Основания отказа
(прекращения предоставления) ______________________________________________
Специалист: _______________________________________________________________
Специалист проверил: ______________________________________________________
М.П. Руководитель УСЗН ___________________________________________________