Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, проживающим в Самарской области, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

                                             В уполномоченный орган

                                    _______________________________________

                                    ______________________________________,

                                          (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                   проживающего ___________________________

                                                  (адрес места жительства)

    В  соответствии  с  законом Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1

"О  донорстве  крови  и ее компонентов" прошу установить ежегодную денежную

выплату.

    Награжден(а) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу   перечислять   ежегодную   денежную   выплату   через  кредитную

организацию N _____________________________________________________________

на лицевой счет  N

┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

К заявлению прилагаю:

Подпись ___________________________________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Заявление принято "_______" _________ 20___ г.

Зарегистрировано N ___________________________

Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________

Дата ______________________________________________________________________