РАСПОРЯЖЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" ИЛИ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"
УСЗН (город, район) __________________
Дата обработки дела ___________________
N _________
Дата обращения _______________
Лицевой счет (идентификационный номер) ____________________________________
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Категория
заявителя _________________________________________________________________
Срок назначения ___________________________________________________________
(дата назначения выплаты)
Предоставить ежегодную денежную выплату в размере _________________________
Сумма к выплате ___________________________________________________________
Реквизиты кредитной организации ___________________________________________
на лицевой счет N ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Специалист: _______________________________________________________________
Специалист проверил: ______________________________________________________
М.П. Руководитель УСЗН ____________________________________________________