САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ ____________________________________________________ УСЗН
(наименование района)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
о приостановлении (прекращении)
или возобновлении выплаты компенсации
Дата обращения
Получатель
Адрес
Паспорт серия ________ номер ________
Ребенок
Свидетельство
Вид компенсации
Причина приостановления, прекращения, возобновления выплаты компенсации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель уполномоченного органа ______________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
М.П.
_________________________/_______________________/ _____" _________ 20___ г.
Подпись должностного лица Фамилия дата