РАСПОРЯЖЕНИЕ
Самарская область
______________________________________________ Дата
(наименование уполномоченного органа)
Заявитель ___________________ Пол ______ Дата рождения ______
(Ф.И.О. заявителя)
Дата __________________ N заявителя, семьи _______________
Пострадавший в радиационных авариях _______________________________________
(Ф.И.О. заявителя (получателя)
Пол _________ Дата рождения ___________
Категория: ________________________________________________________________
Степень и % утраты трудоспособности _______________________________________
Уровень полученной радиации, бэр __________________________________________
Количество иждивенцев: ____________________________________________________
Дата и причина смерти: ____________________________________________________
Правообладатель: __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Пол: ___________ Дата рождения __________
Отношение к пострадавшему в рад. _________________
(степень родства)
Категория: __________________________
Выплаты
Вид выплаты | Сумма, руб. | Период с по | Код суммы | получение суммы (указываются реквизиты и способ выплаты) |
Расчет произвел ________________________________ ______________________
(Подпись) (Ф.И.О.)