Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца - участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

                                        Руководителю

                                        ____________________________ района

                                                                     города

                                        от ________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                        ___________________________________

                                                (категория получателя)

                                        зарегистрированного(ой)  по адресу:

                                        ___________________________________

                                        паспорт: серия_______N_____________

                                        выдан______________________________

                                        телефон ___________________________

В соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС" прошу назначить_______________________________________________________

                                  (наименование выплаты)

Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение___________ на счет N:

┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 

└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

или   по   месту   жительства     через    отделение    почтовой      связи

N __________________ (нужное подчеркнуть).

К  заявлению  прилагаю:___________________ Правильность сообщаемых сведений

подтверждаю.

Подпись ______________________ Дата _______________________

Заявление и документы приняты________________________ 20___ г.