Наименование уполномоченного органа ________________________
РАСПОРЯЖЕНИЕ о назначении компенсации стоимости перевозки транспортных средств на внутриобластных паромных переправах при проезде по социальной необходимости в соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 29.03.2007 N 28 "О компенсации инвалидам стоимости перевозки транспортных средств на внутриобластных паромных переправах при проезде по социальной необходимости"
Дата обращения:
Заявитель:
Адрес:
Паспортные данные:
Категория:
Срок предоставления компенсации:
Размер компенсации:
Отделение связи:
Банк: N счета:
Подготовил: __________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Проверил: ____________ ______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель уполномоченного органа: _________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Печать уполномоченного органа