Руководителю управления социальной
защиты населения
__________________________________
района, города, городского
(сельского) поселения
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
паспорт: серия _______ N _________
выдан ____________________________
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу предоставить мне
___________________________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу производить через кредитное учреждение ______________________
на счет N: ________________________________________________________________
или по месту жительства через отделение почтовой связи
N ________________________ (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю: __________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты ________________________ 200___ г.
и зарегистрированы N __________ в журнале регистрации __________