Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежегодной компенсации за вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

Самарская область _________________________________________________________

                 ________________________________________

                        (наименование компенсации)

                 N _______                   от _________

                 ________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

                 ________________________________________

                         (адрес места жительства)

Дата обращения ____________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Категория получателя ______________________________________________________

Способ выплаты ____________________________________________________________

Лицевой счет ______________________________________________________________

Причина отказа_____________________________________________________________

Расчет произвел ___________________________

                (Подпись должностного лица)

Расчет проверил ___________________________

                (Подпись должностного лица)

                   М.П.

Подпись руководителя

(уполномоченного лица) ____________________

Дата _________