Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежегодной компенсации на оздоровление участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)



Приложение N 2
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежегодной компенсации
на оздоровление участникам ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"


                                   Руководителю управления социальной

                                                           защиты населения

                              _____________________________________________

                           района, города, городского (сельского) поселения

                              от __________________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество)

                              ____________________________________________,

                                                     (категория получателя)

                                         зарегистрированного(ой) по адресу:

                              ___ _________________________________________

                              _____________________________________________

                              паспорт: серия _______ N ____________________

                              выдан _______________________________________

                              телефон _____________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


В  соответствии  с  Законом  Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие

катастрофы     на     Чернобыльской    АЭС"    прошу    предоставить    мне

__________________________________________________________________________.

                          (наименование выплаты)


Выплату прошу производить через кредитную организацию _____________________

на счет N:


┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰

│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ 

└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…


или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю: ____________________

                      ____________________