Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежегодной компенсации на оздоровление участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

Самарская область _________________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

                    N _______             от _________

                    __________________________________

                              (ФИО заявителя)

                    __________________________________

                         (адрес места жительства)

Дата обращения ____________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Категория получателя ______________________________________________________

Причина отказа ____________________________________________________________

                       МП

Подпись руководителя