РАСПОРЯЖЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
Самарская область
______________________________________________ Дата
наименование уполномоченного органа
N лицевого счета заявителя
Заявитель _____________ Пол Дата рождения ____________
Ф.И.О. заявителя
Кормилец _____________
Ф.И.О. кормильца
Дата и причина смерти: ____________________________________________________
Выплаты
Вид выплаты | Сумма, руб. | Период с _____ по _____ | код суммы | получение суммы (указываются реквизиты кредитного учреждения и способ выплаты) |
Расчет произвел
(Подпись) (Ф.И.О.)
Расчет проверил
(Подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель
уполномоченного органа _____________________ ______________________
(уполномоченное лицо) (Подпись) (Ф.И.О.)
МП