Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

         _________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                   ____________________________________

                        (наименование компенсации)

                    N _______             от _________

                    __________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

                    __________________________________

                         (адрес места жительства)

Дата обращения ____________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Категория заявителя: ______________________________________________________

Лицевой счет: _____________________________________________________________

Причина отказа ____________________________________________________________

                             (указывается причина отказа)

Расчет произвел ___________________________

                (Подпись должностного лица)

Расчет проверил ___________________________

                (Подпись должностного лица)

Руководитель уполномоченного органа

(уполномоченное лицо) ____________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)

                      МП