(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 18.06.2021 N 12-н)
Руководителю | |||||||||
(наименование медицинской организации) | |||||||||
(Ф.И.О. руководителя) | |||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||||
(адрес проживания, реквизиты документа, удостоверяющего личность, а также дата его выдачи и выдавший орган, телефон) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Я, | |||||||||
(Ф.И.О. заявителя, дата рождения) | |||||||||
, | |||||||||
прошу обеспечить меня санаторно-курортной путевкой в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Санаторий "Самара", г. Кисловодск. Подтверждаю, что я не отношусь к следующим категориям граждан, имеющих право на получение путевки на санаторно-курортное лечение в государственных учреждениях Самарской области - комплексных центрах социального обслуживания населения: инвалиды войны; участники Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах" (в редакции Федерального закона от 02.01.2000 N 40-ФЗ); военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период; лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя"; лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств; члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда; инвалиды; ветераны Великой Отечественной войны - труженики тыла из числа лиц, указанных в подпункте 4 пункта 1 статьи 2 Федерального закона "О ветеранах"; ветераны труда из числа лиц, указанных в статье 7 Федерального закона "О ветеранах", граждане, приравненные к ветеранам труда по состоянию на 31 декабря 2004 года, у которых средняя величина денежного дохода на каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина (далее - средняя величина денежного дохода) на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области для пенсионеров за II квартал текущего года; реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий, статус которых установлен в соответствии с Законом Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий" и Законом РСФСР "О реабилитации репрессированных народов", у которых средняя величина денежного дохода на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области для пенсионеров за II квартал текущего года; получатели страховой пенсии по старости, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях", у которых средняя величина денежного дохода на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области для пенсионеров за II квартал текущего года; малоимущие студенты - граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных организациях высшего образования, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам высшего образования, у которых средняя величина денежного дохода на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной Правительством Самарской области для трудоспособного населения за II квартал текущего года. | |||||||||
(фактический адрес гражданина, почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, телефон) | |||||||||
. | |||||||||
Справка для получения путевки | |||||||||
(наименование медицинской организации, выдавшей справку) | |||||||||
(номер справки, дата выдачи справки, код заболевания, по которому рекомендовано санаторно-курортное лечение) | |||||||||
. | |||||||||
(рекомендуемые сезоны лечения) | |||||||||
Копию документа, удостоверяющего личность, прилагаю. В соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей и в своем интересе в целях обеспечения меня путевкой на санаторно-курортное лечение предоставляю медицинской организации право на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, в том числе данных о состоянии моего здоровья, заболеваниях, получения медико-реабилитационных мероприятий, при этом такое согласие дается мною медицинской организации на весь срок моей жизни и может быть отозвано мною в любой момент времени путем передачи медицинской организации подписанного мною письменного уведомления. | |||||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
(линия отреза) | |||||||||
Расписка | |||||||||
Заявление | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________. | |||||||||
(подпись) | (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) | ||||||||