Точный
Действующий

О Порядке организации работы по распределению путевок и направлению отдельных категорий жителей Самарской области, состоящих на диспансерном учете, на санаторно-курортное лечение в государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Санаторий "Самара" за счет средств областного бюджета (с изменениями на 18 июня 2021 года)



Приложение N 4
к Порядку
направления на санаторно-курортное лечение
в Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения Самарской области
"Санаторий "Самара" за счет средств
областного бюджета отдельных категорий
жителей Самарской области, состоящих
на диспансерном учете в медицинских
организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания
населению Самарской области медицинской помощи



ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПУТЕВОК В ГБУЗ СО "САНАТОРИЙ "САМАРА" ДЛЯ БОЛЬНЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ НА _____ ПОЛУГОДИЕ_____ ГОДА


Наименование медицинской

организации_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу путевок

__________________________________________________________________________

Контактный телефон___________________________, факс_______________________

N п/п

Профиль путевок по нозологическим формам заболеваний

Потребность в путевках по кварталам (количество, шт.)

Итого

1 (3) квартал

2 (4) квартал

1

Болезни сердца и сосудов

2

Болезни органов дыхания

3

Болезни органов пищеварения

4

Болезни опорно-двигательного аппарата

Итого


Руководитель

медицинской организации _____________   __________________________________

                          (подпись)                     (Ф.И.О.)