5. Опрос заявителя
5.1 Территориальный орган Фонда социального страхования Российской
Федерации в Самарской области (необходимое указать)
Подпись заявителя ______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________
_______________________________________________ Подпись ___________________