Самарская область УСПЗН ________________________________________
(наименование района)
ПРОТОКОЛ
ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Дата обращения ____________________________________________________________
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________(Ф.И.О.)
Адрес _____________________________________________________________________
Паспорт___________________ серия _________ номер __________________________
или данные иного документа, удостоверяющего личность
Ребенок ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________(Ф.И.О.)
Свидетельство _____________________________________________________________
Вид пособия _______________________________________________________________
Причина отказа ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________/_____________________/ "______" _____________20______ г.
Подпись должностного
лица уполномоченного органа Фамилия дата
Руководитель управления __________ Ф.И.О.__________________________________
(подпись)
М.П.