Опросный лист заявителя
от "____" ________________г.
1. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
1.1. Фамилия ______________________________________________________________
1.2. Имя __________________________________________________________________
1.3. Отчество _____________________________________________________________
1.4. Дата рождения ________________________________________________________
________________________________________________________
2. Место жительства ребенка
2.1. Область ______________________________________________________________
2.2. Город (село, поселок) ________________________________________________
2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________
2.4. N дома _______________________________________________________________
2.5 Корпус ________________________________________________________________
2.6. N квартиры ___________________________________________________________
3. Сведения об отце ребенка - военнослужащем (сотруднике) погибшего
(умершего), признанного в установленном порядке безвестно отсутствующим,
объявленным умершим, проходившего военную службу по призыву либо по
контракту в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта
немеждународного характера в Чеченской Республике и на непосредственно
прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач в ходе
контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона
3.1. Фамилия ______________________________________________________________
3.2. Имя __________________________________________________________________
3.3. Отчество _____________________________________________________________
3.4. Дата рождения ________________________________________________________
4. Место жительства военнослужащего (сотрудника) погибшего (умершего),