Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей отдельных категорий военнослужащих" (с изменениями на 7 декабря 2020 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление пособия на проведение
летнего оздоровительного отдыха детей
отдельных категорий военнослужащих"

                                        Руководителю уполномоченного органа
                                        от ________________________________
                                                      Ф.И.О.
                                        проживающего(ей) по адресу: _______
                                                                     индекс
                                        Самарская область,
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу предоставить пособие ____________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

на проведение летнего оздоровительного отдыха детей (ребенка) _____________

__________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., год рождения детей (ребенка)

с ____ года обучающегося в _________________ учебном заведении по программе

начального общего образования, за ______ год.

    Выплату  компенсации производить через:

почтовое отделение ________________________________________________________

Сбербанк РФ N _____________________________________________________________

на счет N ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

          └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

на имя ____________________________________________________________________

тел. контакта _____________________________________________________________

паспорт: серия _______________________________ N __________________________

         выдан ____________________________________________________________


    Я  предупрежден(а)  о  необходимости сообщать в уполномоченный орган об

изменении  данных, представленных для принятия решения о назначении пособия

(перемена  места  жительства,  окончание совместного проживания с ребенком,

принятие решения о прекращении опеки либо попечительства и др.).


"__" _______ ____ г. ______________________________________________________

                                     (подпись заявителя)

"__" _______ ____ г. ______________________________________________________

                    (подпись лица, принявшего документы, фамилия, инициалы)