____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Дата принятия распоряжения:
Лицевой счет:
Ф.И.О. заявителя (получателя):
Ф.И.О. дата рождения ребенка:
Категория:
Адрес:
Размер пособия:
Год, за который производится выплата пособия:
Способ выплаты:
Почтовые/банковские реквизиты:
Распоряжение подготовил _________ _________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Распоряжение проверил _____________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель
уполномоченного органа
(уполномоченное лицо) _____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Печать уполномоченного органа