Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление социального пособия на погребение умерших граждан, не подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности" (с изменениями на 18 июля 2019 года)

           Опросный лист заявителя от "____" ________________г.

1.                          Сведения об умершем

1.1 Фамилия                ________________________________________________

1.2 Имя                    ________________________________________________

1.3 Отчество               ________________________________________________

1.4 Дата и место рождения  ________________________________________________

1.5 Дата и место рождения  ________________________________________________

    ребенка, родившегося

    мертвым

1.6 Дата и место смерти    ________________________________________________

2.                           Место жительства

2.1 Область                ________________________________________________

2.2 Город (село, поселок)  ________________________________________________

2.3 Улица (переулок,       ________________________________________________

    проспект)

2.4 N дома                 ________________________________________________

2.5 Корпус                 ________________________________________________

2.6 N квартиры             ________________________________________________

2.7 Гражданство            ________________________________________________

3.                           Опрос заявителя

3.1 Территориальные органы записи актов гражданского состояния,

    зарегистрировавшие смерть (необходимое указать) _______________________

3.2 Территориальный орган, в котором умерший получал (не получал) пенсию

   (необходимо указать)____________________________________________________

3.3 Умерший подлежал (не подлежал) обязательному социальному страхованию на

    случай временной нетрудоспособности  и в связи  с материнством на  день

    смерти (необходимо указать)____________________________________________

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ____________________________