Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной социальной выплаты приемным семьям на содержание детей, родители которых погибли 4 июня 2004 года в результате взрыва на Кировском вещевом рынке г.о. Самара Самарской области" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)

                                   В управление социальной защиты населения

                                       ____________________________________

                                   от _____________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                   проживающего ___________________________

                                                   (адрес места жительства)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  мне  ежемесячную  социальную выплату на содержание

детей,  родители  которых  погибли  4 июня 2004 года в результате взрыва на

Кировском вещевом рынке г.о. Самара Самарской области.

    Перечислять ежемесячную   социальную   выплату в  кредитную организацию

на счет: __________________________________________________________________

         (указать реквизиты кредитной организации, номер л/счета)

    К заявлению прилагаю:

    1 _____________________________________________________________________

    2 _____________________________________________________________________

    3 _____________________________________________________________________

Подпись ________________

Дата ____________

Заявление принято "____" ____________ 20___ г.

Зарегистрировано N _______

Подпись специалиста, принявшего заявление ___________________________