ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня, моего ребенка _____________________________________
(нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество ребенка)
________________________________________________ на социальное обслуживание
(дата рождения ребенка)
в _________________________________________________________________________
(наименование реабилитационного центра)
группу стационарного, полустационарного пребывания,
(нужное подчеркнуть)
на курс комплексной реабилитации с "__" ____ 20__ г. по "__" _____ 20 __ г.
Я даю согласие на обработку и использование персональных данных моего
ребенка с целью организации социального обслуживания граждан, находящихся в
трудной жизненной ситуации, в реабилитационных центрах для детей и
подростков с ограниченными возможностями.
Об ответственности за достоверность представленных документов
предупрежден (предупреждена). На передачу лично мне сведений о ребенке и
иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
Дата "___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ____________