РЕЕСТР <*> ОКАЗАННЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ В ГКУ СО
"_____________________________________"
ЗА ______ КВАРТАЛ 20___ ГОДА
N п/п | ФИО получателя государственной услуги | Дата рождения получателя | Адрес | Диагноз (основной) | Условия предоставления услуги <**> | Дата начала курса реабилитации | Дата окончания курса реабилитации | Продолжительность курса комплексной реабилитации (календ. дней) | Оценка уровня комплексной реабилитации (баллы) |
________________
<*> - заполняется ежеквартально до 10 числа месяца следующего за отчетным.
<**> - стационарное или полустационарное отделение, первичный или повторный курс реабилитации.
Директор ___________ _________________________ М.П.
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата заполнения ________________