Государственное казенное учреждение Самарской области
"______________________________________________"
ПУТЕВКА
N ____________
ОТ "__" ________ 20___ Г.
Направляется на социальное обслуживание
в _________________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
на курс комплексной реабилитации в стационарное, полустационарное
отделение (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Свидетельство о рождении/паспорт __________________________________________
Категория льгот ___________________________________________________________
(при наличии указывается инвалидность)
Наличие ИПР _______________________________________________________________
Социальная группа: дошкольник, школьник, студент, неорганизованный, из
многодетной, неполной, приемной семьи (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О., паспорт одного из родителей или законного представителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной диагноз: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ПМПК: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Продолжительность курса комплексной реабилитации _____________________ дней