Министерство социально-демографической и семейной политики
Самарской области
ГКУ СО "___________________________________________________"
наименование реабилитационного центра
________________________________ тел. _____________
адрес реабилитационного центра телефон
___________________________________________________________________________
____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________
(Адрес заявителя)