Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с подопечным, достигшим шестнадцати лет" (с изменениями на 15 октября 2019 года)

                      от "___" ________________ г.

    1.          Сведения о заявителе

    1.1. Фамилия                          _________________________________

    1.2. Имя                              _________________________________

    1.3. Отчество                         _________________________________

    1.4. Дата рождения                    _________________________________

    2.          Место жительства заявителя

    2.1. Область                          _________________________________

    2.2. Город (село, поселок)            _________________________________

    2.3. Улица (переулок, проспект)       _________________________________

    2.4. N дома                           _________________________________

    2.5. Корпус                           _________________________________

    2.6. N квартиры                       _________________________________

    3.        Сведения о члене семьи заявителя <*>

    3.1. Фамилия                          _________________________________

    3.2. Имя                              _________________________________

    3.3. Отчество                         _________________________________

    3.4. Дата рождения                    _________________________________

    3.5. Степень родства                  _________________________________

    4.         Место жительства члена семьи заявителя

    4.1. Область                          _________________________________

    4.2. Город (село, поселок)            _________________________________

    4.3. Улица (переулок, проспект)       _________________________________

    4.4. N дома                           _________________________________

    4.5. Корпус                           _________________________________

    4.6. N квартиры                       _________________________________

    5.          Опрос заявителя