Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с подопечным, достигшим шестнадцати лет" (с изменениями на 15 октября 2019 года)

                                                   В уполномоченный орган

                                                   опеки и попечительства

                                                   от несовершеннолетнего

                                                __________________________,

                                                                  (Ф.И.О.)

                                                проживающего(ей) по адресу:

                                                ___________________________

                                                ___________________________

    Прошу  дать  разрешение  на  раздельное  проживание  с моим попечителем

__________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

в связи с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________ (дата, подпись)

Подпись заявителя заверяю:

М.П.