Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление компенсации в размере 50 процентов от уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (с изменениями на 5 июля 2021 года)

1.                       Сведения о заявителе (получателе)

1.1.  Фамилия _____________________________________________________________

1.2. Имя __________________________________________________________________

1.3. Отчество _____________________________________________________________

1.4. Дата рождения ________________________________________________________

2.                 Место жительства заявителя (получателя)

2.1. Область ______________________________________________________________

2.2. Город (село, поселок) ________________________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

2.4. N дома _______________________________________________________________

2.5. Корпус _______________________________________________________________

2.6. N квартиры ___________________________________________________________

    Подпись заявителя ______________________

    Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос __________________________

    _______________________________________________ Подпись _______________