Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление компенсации в размере 50 процентов от уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (с изменениями на 5 июля 2021 года)

___________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                    Об отказе в назначении компенсации

Дата обращения

Заявитель ________________________________________________________ (Ф.И.О.)

Адрес

Паспорт        серия ________ номер ________

или данные иного документа, удостоверяющего личность

Ребенок __________________________________________________________ (Ф.И.О.)

Свидетельство

Вид пособия

Причина отказа

Руководитель уполномоченного органа

(уполномоченное лицо) ______________________ Ф.И.О. _______________________

                          (подпись)

Дата

М.П.

Визы:

__________________________/_________________________/ "____" ______ 20__ г.

Подпись должностного

лица уполномоченного органа          Фамилия                   дата