_______________________________________________
(полное наименование медицинского учреждения)
1. Сведения о женщинах <*>, изменивших решение об
искусственном прерывании беременности, по состоянию
на "____" ____________ 201____ г.
N п/п | Ф.И.О. (полностью) | Дата рождения | Адрес | Наименование центра социальной помощи семье и детям, в который направлялась женщина на консультирование |
________________
<*> При наличии согласия женщины.