Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии не вступившим в повторный брак вдовам гражданских специалистов, погибших в 1984 году при исполнении служебных обязанностей в Демократической Республике Афганистан" (с изменениями на 5 июля 2021 года)

           ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ЗАЯВИТЕЛЯ от "____" ________________г.

1.                  Сведения о получателе

1.1        Фамилия              ___________________________________________

1.2           Имя               ___________________________________________

1.3         Отчество            ___________________________________________

1.4       Дата рождения         ___________________________________________

2.                     Место жительства

2.1          Область            ___________________________________________

2.2    Город (село, поселок)    ___________________________________________

2.3  Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

2.4           N дома            ___________________________________________

2.5           Корпус            ___________________________________________

2.6        N квартиры           ___________________________________________

3.                      Опрос заявителя

3.2  Территориальный орган, в котором заявитель получает пенсию (необходимо

     указать)______________________________________________________________

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________

_______________________________________________ Подпись ___________________