Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии не вступившим в повторный брак вдовам гражданских специалистов, погибших в 1984 году при исполнении служебных обязанностей в Демократической Республике Афганистан" (с изменениями на 5 июля 2021 года)

                          Руководителю_____________________________________

                                      (наименование уполномоченного органа)

                          _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          "___" _______________ 20 _____г.  рождения

                          паспорт сер. _________ N ______________  выдан

                          "___" _______________ 20 ____ г. ________________

                          _________________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего паспорт)

                          домашний адрес: ______443 ____________ г. Самара,

                          ул. ____________________________________________,

                          дом _______ кв._________ тел. ___________________

                                   Сведения о законном представителе

                          _________________________________________________

                          _________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество законного представителя)

                          паспорт  сер. __________ N ______________  выдан

                          "___" _______________ 20 ____ г. ________________

                          _________________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего паспорт)

                          домашний адрес: ______443 ____________ г. Самара,

                          ул. ____________________________________________,

                          дом _______ кв._________ тел. ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В   соответствии   с  постановлением  Правительства  Самарской  области

от  21.10.2010  N 491 "О социальной поддержке отдельных категорий населения

Самарской  области  в  2011  - 2013 годах" прошу установить мне ежемесячную

доплату  к  пенсии  как  не  вступившей в повторный брак вдове гражданского

специалиста,  погибшего в 1984 году при исполнении служебных обязанностей в