Наименование уполномоченного органа
РАСПОРЯЖЕНИЕ
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии, предусмотренной
постановлением Правительства Самарской области
от 21.10.2010 N 491 "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Самарской области в 2011 - 2013 годах"
N___________ Дата_______________
Ф.И.О. заявителя: ____________________________________________________
Категория: не вступившая в повторный брак вдова гражданского
специалиста, погибшего в 1984 году при исполнении
служебных обязанностей в Демократической Республике
Афганистан
Паспорт сер. ____________ N _________ Адрес: ___________________________
Назначить ежемесячную доплату к пенсии
в размере: ________ руб.
с ________
по ________
Выплачивать через кредитную организацию: N ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │/ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
счет: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
Лицевой счет N __________________
Расчет произвел _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Расчет проверил _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель уполномоченного органа _________________________________