Наименование уполномоченного органа
РАСПОРЯЖЕНИЕ
об отказе в предоставлении (установлении)
ежемесячной доплаты к пенсии
N___________ Дата_______________
На основании постановления Правительства Самарской области
от 21.10.2010 N 491 "О социальной поддержке отдельных категорий населения
Самарской области в 2011 - 2013 годах" отказать в предоставлении
ежемесячной доплаты к пенсии по категории "не вступившая в повторный брак
вдова гражданского специалиста, погибшего в 1984 году при исполнении
служебных обязанностей в Демократической Республике Афганистан"
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
по следующим причинам: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Контролирующий специалист _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель уполномоченного органа _____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать