Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячного пособия лицам, работавшим в качестве руководителей сельскохозяйственных организаций, крестьянских (фермерских) хозяйств" (с изменениями на 9 октября 2019 года)



Приложение 5.1
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячного пособия лицам, работавшим
в качестве руководителей сельскохозяйственных
организаций, крестьянских (фермерских) хозяйств"

(введено Приказом министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 01.04.2016 N 154)


Опросный лист заявителя (получателя)

от "___" ____________ г.

1.

Сведения о заявителе (получателя)

1.1

Фамилия

1.2

Имя

1.3.

Отчество

1.4

Дата рождения

2.

Место жительства заявителя (получателя)

2.1

Область

2.2

Город (село, поселок)

2.3

Улица (переулок, проспект)

2.4

N дома

2.5

Корпус

2.6

N квартиры


Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос, _____________________________

_______________________________________________ Подпись ___________________