Министру социально-демографической и
семейной политики Самарской области
______________________________________
(инициалы, фамилия)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт N ___________ серия __________
выдан ________________________________
домашний адрес: ______________________
телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возобновить выплату пособия к назначенной мне пенсии по
__________________________________________________________________________,
(вид пенсии)
установленного в соответствии с Законом Самарской области "О
государственной поддержке кадрового потенциала агропромышленного комплекса
Самарской области". Пособие получал(а) вместе с пенсией с ________________
по _________________.
Выплата доплаты прекращена с __________________________________________
в связи с _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается основание отказа)
При выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской области
обязуюсь сообщить об этом министерству социально-демографической и семейной
политики Самарской области в установленные сроки.
К заявлению приложены:
1. Копия трудовой книжки на ___ л.
2. Иные документы: ____________________________________________________
"___" __________ ___ г. _______________________________________________