(в редакции Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 02.02.2017 N 46)
Министерство социально-демографической и
семейной политики Самарской области
(адрес: 443086, г. Самара, ул. Революционная, 44)
ПРОТОКОЛ N _______ об административном правонарушении
от "___" ______________ 20___ г. _____________________________
(место составления протокола)
Протокол составлен ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица)
на основании статьи 28.2, пункта 17 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) в отношении
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица либо Ф.И.О. должностного лица,
индивидуального предпринимателя, физического лица,
в отношении которого возбуждено дело)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении
Для юридического лица (законного представителя):
Полное наименование организации: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес и местонахождение организации, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер организации <*>
___________________________________________________________________________