В уполномоченный орган
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от __________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя
государственной услуги, паспортные
данные: серия, номер, дата и
орган выдачи, полностью)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу предоставить мне единовременную
компенсацию за вред здоровью инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы.
Выплату прошу производить через кредитное учреждение __________________
на счет N: ________________________________________________________________
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю: _________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Подпись ___________________________ Дата ______________________________
Заявление и документы приняты _________________________________ 20__ г.
и зарегистрированы N ______________ в журнале регистрации ________________.
Должностное лицо _____________________________________________ (Ф.И.О.)