ГРБС: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________ _______________ ________________________
должность М.П. (подпись) ФИО
Получатель:
______________________________ (наименование организации, ФИО руководителя)
______________________________ (ИНН получателя)
______________________________ (юридический/фактический адрес)
______________________________ (контактный телефон)
______________________________ (банковские реквизиты)
_______________ ________________________
подпись ФИО получателя